Beneficios para los Afiliados

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Servicios cubiertos por Atención médica a largo plazo de Sunshine Health

Para que los servicios sean cubiertos, Atención médica a largo plazo de Sunshine Health debe aprobarlos.  Puede que los servicios de proveedores fuera de la red no se paguen. Hable con su Administrador de casos acerca de los proveedores fuera de la red. Siempre tendrá derecho a elegir.  Puede elegir proveedores de nuestra red de proveedores.  Atención médica a largo plazo de Sunshine Health no restringirá su derecho a servicios basándose en razones morales o religiosas.

Beneficios
Cobertura
Servicios de acompañante para adultos Cuidado que no es médico, supervisión y socialización. Basándose en la necesidad del plan de cuidado.
Centro de salud para adultos durante el día Actividades sociales y de salud en un programa de día organizado en un centro. Se incluye la comida cuando el afiliado está en el centro durante la hora de la comida. Basándose en la necesidad del plan de cuidado.
Servicios de residencia asistida Los servicios como el cuidado personal, las tareas domésticas, supervisión de los medicamentos y programas sociales para ayudar al afiliado en un centro de residencia asistida. El afiliado es responsable del pago de la cantidad por habitación y comida en un centro de residencia asistida. El Departamento de Niños y Familias de Florida (Florida Department of Children and Families) (DCF) evaluará el ingreso del afiliado para determinar si es necesario que el afiliado pague dinero adicional al centro de residencia asistida. Si el afiliado reside en una habitación que no es una habitación semiprivada estándar, es posible que el centro cobre una cantidad adicional. Se permite que suplementación para familias pague la diferencia en costo entre una habitación compartida y privada siempre y cuando el pago se haga directamente al centro.
Servicios de cuidado de asistencia Conjunto integrado de servicios durante 24 horas. Limitado a afiliados que residen en hogares familiares de cuidado de adultos.
Atención por ayudante Cuidado práctico, de naturaleza tanto de apoyo como relacionado con la salud, específico a las necesidades de una persona medianamente estable, con discapacidad física. Basándose en la necesidad del plan de cuidado.
Manejo del comportamiento Brinda servicios de atención médica del comportamiento para hacerse cargo de las necesidades de salud mental o abuso de sustancias. Basándose en la necesidad del plan de cuidado.
Administración de la atención médica Ayudar al afiliado a obtener, coordinar e integrar servicios. Desarrollar un plan de cuidado personal. Visitar al afiliado para conversar sobre sus necesidades. Sin límite
Capacitación del cuidador Servicios de capacitación y asesoría para los cuidadores del afiliado. Basándose en la necesidad del plan de cuidado.
Tareas domésticas Asistencia con las tareas domésticas pesadas, como por ejemplo la limpieza de los pisos y las ventanas y mover muebles pesados para dar entrada y salida seguras. Basándose en la necesidad del plan de cuidado.
Servicios de adaptación del hogar Adaptaciones al hogar del afiliado que sean necesarias para asegurar la salud, el bienestar y la seguridad o que ayuden al afiliado a funcionar con mayor independencia en el hogar y sin las cuales el afiliado requeriría institucionalización. Excluye las adaptaciones o mejoras al hogar que son de uso general y no tienen beneficio médico o de rehabilitación directo para el afiliado.
Ama de casa Actividades domésticas generales, como la preparación de comidas y tareas domésticas de rutina. Basándose en la necesidad del plan de cuidado.
Cuidados paliativos Atención médica y servicios diseñados para satisfacer las necesidades físicas, sociales, psicológicas y espirituales de las personas con enfermedad terminal y sus familias. Basándose en la necesidad del plan de cuidado.
Enfermería intermitente y especializada Servicios de enfermería especializada que se brindan de manera intermitente a afiliados que no requieren supervisión de enfermería continua o cuya necesidad es previsible. Basándose en la necesidad del plan de cuidado.
Comidas Comidas entregadas en el hogar para afiliados que tienen dificultad para preparar alimentos sin asistencia. Suplementos nutricionales para afiliados que tienen una necesidad médica. Basándose en la necesidad de un plan de cuidado.
Equipo y materiales médicos Pañales desechables, guantes y otros materiales médicos consumibles. Dispositivos, controles o aparatos que permiten que el afiliado aumente su independencia, control o se comunique en su entorno y artículos necesarios para el mantenimiento de la vida o para tratar condiciones físicas. No se incluyen artículos personales de tocador y artículos del hogar como detergente, lejía y toallas de papel.
Asistencia para medicamentos Asistencia con autoadministración de medicamentos, ya sea en el hogar o en un centro Basándose en la necesidad del plan de cuidado.
Manejo de los medicamentos Revisiones de medicamentos por enfermeros autorizados de todos los medicamentos de venta sin receta y recetados Basándose en la necesidad del plan de cuidado.
Institución geriátrica o de convalecencia Los servicios de una institución geriátrica o de convalecencia están disponibles para afiliados que requieren dichos servicios.  Los servicios de enfermería especializada en el hogar los cubre Medicare El Departamento de Niños y Familias de Florida (Florida Department of Children and Families) determinará la responsabilidad financiera del paciente.
Evaluación nutricional/reducción del riesgo Evaluación y guía acerca de nutrición. Basándose en la necesidad del plan de cuidado.
Terapia ocupacional Tratamiento para restablecer, mejorar o mantener funciones alteradas dirigidas a aumentar o mantener la capacidad del afiliado de realizar las tareas requeridas para el funcionamiento independiente. Determinado mediante evaluación multidisciplinaria
Cuidado personal Asistencia en el hogar con bañarse, vestirse, comer, higiene personal y otras actividades. Basándose en la necesidad del plan de cuidado.
Respuesta para emergencias personales Dispositivo electrónico que ayuda a un afiliado en riesgo alto de obtener ayuda en una emergencia. Consultar beneficios extendidos para información acerca de Respuesta personal de emergencia inalámbrica. Limitado a afiliados que viven solos o quienes están solos por partes importantes del día. Quien de lo contrario requeriría supervisión extensa. La cobertura se brinda cuando son esenciales para la salud y el bienestar del afiliado.
Fisioterapia Tratamiento para restablecer, mejorar o mantener funciones alteradas por el uso de propiedades físicas, químicas y otras del calor, la luz, electricidad o sonido y por masaje y ejercicio activo, de resistencia o pasivo. Determinado mediante evaluación multidisciplinaria.
Terapia respiratoria Tratamiento de condiciones que interfieren con funciones respiratorias u otras deficiencias del sistema cardiopulmonar. Determinado mediante evaluación multidisciplinaria.
Descanso Cuidado personal o supervisión que se da al afiliado a corto plazo debido a la ausencia o necesidad de relevo de la persona que brinda el cuidado normalmente. Basándose en la necesidad del plan de cuidado.
Terapia del habla Identificación y tratamiento o deficiencias neurológicas relacionadas con problemas de la alimentación, anomalías maxilofaciales congénitas o relacionadas con trauma, autismo o condiciones neurológicas que afectan las funciones motoras orales. Determinado mediante evaluación multidisciplinaria.
Línea de cuidado de enfermería de Sunshine Health Se encuentra disponible un enfermero las 24 del día, los 7 días de la semana para ayudar a contestar preguntas médicas que usted pudiera tener. El número para la Línea NurseWise™ de Sunshine Health que atiende las 24 horas es 1-877-211-1999, opción 7. Sin límite
Transporte Transporte cuando no sea emergencia. Consultar los beneficios extendidos para servicios adicionales de transporte. Basándose en la necesidad del plan de cuidado.

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